Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Бланк организации

Исх. от ______________ 20__ г. Министерство промышленности и

N ____________________ торговли Российской Федерации

Заявление

о переоформлении лицензии

__________________________________________________________________________

(полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического

лица, его организационно-правовая форма)

в лице

___________________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) руководителя)

просит переоформить лицензию на разработку, производство, испытание и

ремонт авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и

(или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с

максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее за N _____,

предоставленной ________________________________________ "__" __________ г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Адрес в пределах места нахождения заявителя _______________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц, с указанием адреса места

нахождения органа, осуществляющего государственную

регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

__________________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии

(отметить нужное):

┌─┐

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить

│ │ заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в

│ │ форме электронного документа;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель

│ │ организации получит в лицензирующем органе.

└─┘

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны)

Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ л.

_________________________ ______________________ ______________________

(должность (подпись (фамилия, имя,

руководителя руководителя отчество

лицензиата или иного лицензиата (последнее - при

лица, имеющего право или иного лица, наличии)

действовать от имени имеющего право руководителя

лицензиата) действовать лицензиата

от имени лицензиата) или иного лица,

имеющего права

действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)