Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме (Форма)

Исх. от _____________ 20__ г. Министерство промышленности

N _________________________ и торговли Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме:

┌──┐

│ │ выписки из реестра лицензий;

├──┤

│ │ копии акта лицензирующего органа;

└──┘

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении

лицензиата: _______________________________________________________________

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), Идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги

(отметить нужное):

┌──┐

│ │ заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

├──┤

│ │ в форме электронного документа;

├──┤

│ │ вручить представителю заявителя.

└──┘

Для взаимодействия с Министерством выделен

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактные телефоны)

________________________ _______________________ _______________________

(должность заявителя) (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при

наличии)

М.П.