Приложение N 3. Заявление об исключении сведений о саморегулируемой организации из государственного реестра саморегулируемых организаций в области энергетического обследования (Форма)

1

Организационно-правовая форма и наименование саморегулируемой организации

1.1

Организационно-правовая форма

1.2

Полное наименование организации

1.3

Сокращенное наименование организации (при наличии)

2

Регистрационные данные саморегулируемой организации

2.1

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2.2

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

3

Место нахождения и адрес саморегулируемой организации

3.1

______________________________________________________________

(наименование единоличного исполнительного органа саморегулируемой организации)

3.2

Адрес:

3.2.1

Почтовый индекс

3.2.2

Субъект Российской Федерации

3.2.3

Район

3.2.4

Город

3.2.5

Населенный пункт

3.2.6

Улица (проспект, переулок и другое)

3.2.7

Номер дома

(владение)

3.2.8. Корпус

(строение)

3.2.9. Квартира

(офис)

3.3

Контактный(ые) телефон(ы):

3.4

______________________________________________________________

адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

3.5

______________________________________________________________

адрес электронной почты в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

4

Сведения о руководителе (единоличном исполнительном органе саморегулируемой организации)

4.1

4.1.1. Фамилия

4.1.2. Имя

4.1.3. Отчество

(при наличии)

4.1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

4.2

Контактный(ые) телефон(ы):

5

Количество членов саморегулируемой организации:

5.1

Юридических лиц

(перечень и сведения указываются в приложении)

5.2

Индивидуальных предпринимателей

5.3

Физических лиц, осуществляющих деятельность в области энергетического обследования самостоятельно, занимаясь частной практикой, а также на основании трудового договора, заключенного с работодателем - юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

6

Сведения о компенсационном фонде:

6.1

Компенсационный фонд составляет __________ рублей __________ копеек

7

Примечание