Приложение N 3. Журнал учета проверок (Рекомендуемый образец)

N п/п

Адрес места нахождения объекта защиты и (или) территории (земельного участка)

Наименование правообладателя объекта защиты и (или) территории (земельного участка), в отношении которого проводится проверка

Номер и дата распоряжения о проведении проверки

Вид проверки (плановая, внеплановая), даты начала и окончания проверки

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица подразделения, осуществляющего государственный надзор, проводившего проверку

1

2

3

4

5

6

Номер и дата составления акта проверки соблюдения обязательных требований

Дата вручения (направления) акта проверки соблюдения обязательных требований

Номер, дата составления предписания(ий), составленного(ых) по результатам проверки

Дата вручения предписания(й)

Номер дела подразделения уполномоченного органа, где хранятся документы

Наименования и номера других документов, составленных по результатам проверки, даты и составления

7

8

9

10

11

12