Приложение N 4. Образец заявления о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения)

Руководителю ____________________________

_______________________________________

(орган, предоставляющий государственную

_______________________________________

услугу - Роснедра или его

территориальный орган)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

руководителя органа, предоставляющего

государственную услугу)

_______________________________________

(адрес органа, предоставляющего

государственную услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта

капитального строительства, строительство или реконструкция

которого осуществляется на земельном участке, предоставленном

пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных

с пользованием недрами (за исключением работ, связанных

с пользованием участками недр местного значения)

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического

лица ______________________________________________________________________

ИНН ______________________ ОГРН/ОГРНИП ____________________________________

(для юридического лица/для

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: __________________

___________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица ________________________________ д. ____ корп. ____ кв./офис ________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

(индекс, наименование субъекта

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица ________________________________ д. ____ корп. ____ кв./офис ________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Просит выдать дубликат разрешения на строительство от "__" _______ _____ г.

N ____, выданного__________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

по объекту ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и месторасположение объекта)

Необходимость выдачи дубликата разрешения на строительство обусловлена

следующими обстоятельствами _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

┌─┐

│ │ выдать лично на руки;

└─┘

┌─┐

│ │ направить по почтовому адресу заявителя;

└─┘

┌─┐

│ │ направить на адрес электронной почты;

└─┘

┌─┐

│ │ направить посредством Единого портала государственных и муниципальных

└─┘ услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого

портала государственных и муниципальных услуг);

┌─┐

│ │ направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае

└─┘ подачи заявления посредством использования Личного кабинета

недропользователя);

┌─┐

│ │ направить посредством многофункционального центра предоставления

└─┘ государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления

посредством использования многофункционального центра предоставления

государственных и муниципальных услуг).

Приложение:

┌─┐

│ │ доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий

└─┘ от имени заявителя - физического лица;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от

└─┘ имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об

избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в

соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать

от имени заявителя без доверенности);

┌─┐

│ │ доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная

└─┘ печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для

юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от

имени заявителя действует иное лицо);

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем

└─┘ юридического лица (в случае если доверенность на осуществление

действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем)

- для юридического лица;

┌─┐

│ │ иные документы: _______________________________________________________

└─┘ _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

_______________________ _____________________ _____________________________

(подпись заявителя или (расшифровка подписи) (дата, печать - при наличии)

уполномоченного лица)