2.4.2. Эндоскопический метод исследования

Эндоскопия в стадии ожогового эзофагита (гастрита) и отторжения некротических тканей

- Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в первые 12 - 48 часов после травмы с целью оценки распространенности и глубины поражения [9, 11, 16, 23, 41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12 - 48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы [40, 75, 76]. По некоторым данным ЭГДС выполнялись без последствий и в более поздние сроки - от 5 до 15 дней после химического ожога [43], тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей.

В то же время, недостаточная точность эндоскопического метода в определении глубины химического повреждения может стать причиной ошибочной лечебной тактики с непредсказуемыми последствиями [4, 7, 10, 11, 17, 22, 23, 46].

- Пациентам с клиническими признаками ХОП с целью диагностики в течение первых 12 часов после непосредственного воздействия ВПД рекомендуется ЭГДС при невозможности проведения КТ [4, 6, 11, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Согласно ряду исследований необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована (отсутствует в медицинской организации, противопоказано внутривенное контрастирование, у пациентов детского возраста и когда при КТ предполагается трансмуральный некроз пищевода, но интерпретация данных затруднена/сомнительна) [11, 23].

- Пациентам с клиническими признаками ХОП выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии спустя 4 дня после травмы не рекомендуется из-за риска перфорации пищевода [9, 11, 23, 41, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В период от 5 дней до 3 недель после травмы стенка пищевода наиболее уязвима, риск перфорации при эндоскопии весьма высок. Следовательно, в эти сроки проведение эндоскопического исследования крайне нежелательно, а показания к нему должны быть сведены к минимуму: выраженная дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение [11, 43, 46].

- Пациентам с клиническими признаками ХОП проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, которые могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, а также при ожоге дыхательных путей, что требует эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11, 22, 40, 44, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Ожог надгортанника с его отеком, ожог гортани и глотки третьей степени могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, как и ожог дыхательных путей, указывают на необходимость эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11, 22].

При отсутствии противопоказаний исследование проводят натощак с премедикацией 1 мл 0,1% раствора атропина** и под местной анестезией опрыскиванием лидокаином**. Адекватная седация (общая анестезия у детей) является обязательной. Эндотрахеальная интубация необходима только для пациентов с нарушением дыхания. Важным моментом является крайняя осторожность и минимальная инсуффляция воздуха [2, 11, 22, 23].

При дисфагии применяют фиброэндоскопы малого диаметра (PF-28, PF-24).

Положение пациента на левом боку с опущенным головным концом стола для предупреждения аспирации слюны или желудочного содержимого.

Выполняют осмотр ларингоскопом полости рта и гортаноглотки. После проведения эндоскопа в просвет пищевода отмечают состояние слизистой оболочки, локализацию наложений фибрина и очагов некроза, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и состояние кардиального жома.

При осмотре желудка фиксируют степень ожога и преимущественную его локализацию, выражая площадь ожога в квадратных сантиметрах и отмечая анатомические отделы: привратник, антральный отдел, тело, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка, область кардии. Чаще всего изменения находят в антральном отделе и на задней стенке.

- Для определения степени ожога пищевода и желудка рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию, предложенную Волковым С.В. (1997) и дополненную Песней-Просоловой Е.А. (2006) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: В первые сутки после ожога I - II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путем. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в темно-желтый или темно-зеленый цвет при наличии заброса желчи.

При отторжении струпа (3 - 4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.

Позже этих сроков обнаруженная неравномерность роста грануляции с избыточным образованием в краях послеожоговых язв, служит признаком формирования рубцовых деформаций и стриктур.

Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют тяжесть и длительность течения острой стадии ожога пищевода и желудка.