Приложение N 1. Заявка на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров и юниорок 16 - 17 лет/среди юношей и девушек 14 - 15 лет/2021 года по северному многоборью

Приложение N 1

к Положению о межрегиональных

и всероссийских спортивных

соревнованиях по северному

многоборью на 2021 год

Заявка

на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров и юниорок

16 - 17 лет/среди юношей и девушек 14 - 15 лет/2021 года по

северному многоборью

от команды ______________________________________________

субъект РФ, муниципальное образование РФ

N п/п	Стартовый номер	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (число месяц год)	Спортивный разряд/звание	Адрес место жительства с индексом	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	ИНН/ПСС	Спорт. организация (СШОР, ДЮСШ, СК)	Ф.И.О. тренера	Виза врача


	Тренер								---	---
	Судья								---	---

Врачом допущено ________ человек Врач _____________________________

прописью Ф.И.О. врача, подпись, печать

Представитель команды, /звание/ _____________________________

Ф.И.О., подпись

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _____________________________

Ф.И.О., подпись, печать

Мандатной комиссией

допущено __________ человек _____________________________

Ф.И.О., подпись