Приложение N 2. Акт промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)

Приложение N 2

к СанПиН 2.1.4.1175-02

См. данную форму в MS-Word.

(образец)

АКТ

ПРОМЫВКИ, ЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ КОЛОДЦЕВ (КАПТАЖЕЙ)

Населенный пункт ________________ "__" ____________ 200_ год

Комиссия в составе представителей:

Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора в

__________________________________________________________________

(город, район)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Хозяйствующего субъекта __________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование хозсубъекта, должность, фамилия, имя, отчество

представителя)

составили настоящий акт в том, что колодец, каптаж, родник

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(местоположение, технические данные - глубина, объем и др.)

подвергнут чистке, промывке и дезинфекции хлорированием

_______________________________________ при концентрации активного

(указать, каким реагентом)

хлора _________ мг/дм3 (г/м3), продолжительность контакта

___ час "__" ___________ 200_ г.

Результаты физико - химического и бактериального анализов после

завершения дезинфекции на ____ листах прилагаются.

Представитель Центра государственного

санитарно - эпидемиологического надзора ___________

Представитель хозяйствующего субъекта _____________