Приложение. Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

Приложение

к Инструкции по применению

компонентов крови

от 25.11.2002 N 363

Образец

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Я ____________________________________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _____________ (подпись врача)

"__" _______________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной Приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _______________ (подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной Приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).