3.2.4. Сердечная недостаточность

Общие рекомендации по тактике ведения:

- пациенты с ХСН составляют группу риска тяжелого течения COVID-19 и осложнений, поэтому оптимальным является организация наблюдения таких пациентов в кабинете высокого риска;

- Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться из-за теоретических соображений, а должна основываться на переносимости и клинической картине.

- при развитии COVID-19 пациенты с ХСН должны быть госпитализированы в стационар независимо от тяжести симптомов, с учетом ФК, в связи с высокой вероятностью молниеносного развития опасных осложнений;

- необходимо продолжить прием всех рекомендованных препаратов. В настоящее время не только нет доказательств о рисках применения иАПФ и БРА при инфицировании SARS-CoV-2, но и получены данные о более низких показателях смертности от COVID-19 при приеме этих препаратов в составе базисной терапии;

- не обоснована отмена базовой медикаментозной терапии. Оптимальная медикаментозная терапия лечения пациентов с ХСН (иАПФ или блокаторы рецепторов AII, или АРНИ) в комбинации с бета-адреноблокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (диуретик при необходимости). Данная терапия снижает риск повторных госпитализаций, осложнений и смерти. Возможна коррекция терапии на период назначения противовирусных препаратов с учетом риска лекарственных взаимодействий и побочных эффектов (сайт https://www.covid19-druginteractions.org/). Отдельные исследования свидетельствуют о возможности применения эплеренона в дополнение к базовой терапии с целью снижения риска госпитализации и сердечно-сосудистой смертности. Эплеренон может применяться при начальной дозировке 25 мг с последующим повышением до максимально рекомендуемой дозы 50 мг 1 раз в сутки;

- необходимо учитывать, что лихорадка любого происхождения существенно влияет на водно-солевой обмен и увеличивает нагрузку на сердце.

Лечебная тактика в случае появления лихорадки:

- парацетамол является предпочтительным жаропонижающим;

- необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и вес пациента, измерять АД сидя и стоя;

- резкое сокращение приема жидкости (< 1,5 л) при лихорадке у больного ХСН нецелесообразно, однако употребление объема более 2 литров может привести к нарастанию недостаточности кровообращения;

- при значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности недостаточности кровообращения или гиповолемии;

- повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способствовать развитию гипонатриемии, поэтому рекомендовано контролировать содержание натрия в крови.

Тактика в случае нарастания одышки у больного ХСН при подозрении на инфекцию COVID-19:

Усиление одышки может быть связано как с декомпенсацией ХСН, так и с ТЭЛА, или развитием дыхательной недостаточности при пневмонии.

Необходимы:

- тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;

- выявление лихорадки и оценка респираторных симптомов (ринит, увеличение частоты дыхательных движений, кашель, хрипы);

- рентгенография легких в двух проекциях, или ультразвуковое исследование легких, или КТ органов грудной клетки;

- оценка маркеров воспаления (C-реактивного белка) и развернутого клинического анализа крови (лимфоцитопения или лейкоцитоз);

- ЭхоКГ.

Оценка уровня NT-proBNP

При возможности определения уровня NT-proBNP у пациента с нарастающей одышкой может быть рекомендована следующая тактика:

- NT-proBNP 2000 пг/мл - наивысший риск; приоритет для очного осмотра и госпитализации;

- 400 NT-proBNP < 2000 пг/мл - пациенты с промежуточным риском, могут нуждаться в заочном консультировании и проведении ЭхоКГ по возможности.

Тактика ведения при стабильном течении ХСН:

- медицинские работники, осуществляющие дистанционный консультирование, должны указать на необходимость продолжить прием всех рекомендованных препаратов;

- важным является обучение пациентов навыкам контроля симптомов заболевания (включая ежедневное взвешивание) и своевременное распознавание симптомов декомпенсации;

- пациенты должны знать, что плановые визиты для консультаций и плановых обследований в период пандемии отложены, но при возникновении необходимости в консультации с лечащим врачом они должны обратиться по телефону в регистратуру (колл-центр) учреждения, оказывающего им первичную медико-санитарную помощь;

- при необходимости коррекция медикаментозной терапии может осуществляться дистанционно, включая выписку электронного рецепта на лекарственные препараты;

- пациенты с ХСН имеют высокий риск тяжелого течения COVID-19, в связи с этим в приоритетном порядке требуется решение вопроса о вакцинации этой категории больных.

Особенности ведения пациентов с ХСН, перенесших COVID-19:

- у всех пациентов, перенесших COVID-19, должна быть продолжена оптимальная медикаментозная терапия лечения пациентов с ХСН (иАПФ или блокаторы рецепторов AII, или АРНИ) в комбинации с бета-адреноблокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (диуретик при необходимости). Данная терапия снижает риск повторных госпитализаций, осложнений и смерти;

- после выписки из стационара необходимо обеспечить дистанционный контакт с пациентом в течение первых 24 - 48 часов и далее в плановом порядке через 4 и 8 недель. В зависимости от степени тяжести ХСН следует организовать наблюдение пациентов, перенесших COVID-19, врачом-кардиологом или врачом-терапевтом в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н;

- как можно раньше должна быть начата физическая реабилитация пациентов с ХСН, перенесших COVID-19. В план занятий в первую очередь должна быть включена дыхательная гимнастика.