3.4.2. Сахарный диабет 2 типа

Основной целью ДН при СД 2 типа являются достижение целевых показателей гликемии, нормализация массы тела, раннее выявление, предотвращение развития и прогрессирования поздних осложнений заболевания.

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции пациентам с СД 2 типа следует уделять особое внимание. Сахарный диабет любого типа не повышает риск инфицирования COVID-19, однако является одним из ведущих факторов риска тяжелого течения и развития серьезных осложнений новой коронавирусной инфекции, таких как острый респираторный дистресс синдром и полиорганная недостаточность. Поэтому данной категории пациентов, наряду со строгим контролем гликемии, особенно важно соблюдать все меры профилактики и, по возможности, не выходить из дома в период самоизоляции. У пациента должен быть адекватный запас сахароснижающих препаратов и тест-полосок для самоконтроля, а также контакты специалиста, к которому он может обратиться за помощью при необходимости.

По данным Российского федерального регистра около 50% пациентов с СД не достигают целевых значений гликированного гемоглобина. Хроническая гипергликемия оказывает неблагоприятное влияние на иммунитет и значительно повышает риск развития осложнений при инфекционных заболеваниях. В условиях недостаточной компенсации диабета течение COVID-19 особенно опасно высоким риском летального исхода, поэтому все внимание должно быть направлено на профилактику инфицирования и нормализацию показателей гликемии. Необходимо увеличить кратность самоконтроля гликемии и более внимательно относиться к рациону питания. Врач на диспансерном приеме должен предоставить пациенту с СД памятки и информационные материалы с рекомендациями по профилактике COVID-19 и алгоритму действий. В случае возникновения симптомов простудного заболевания, сообщить пациенту номер телефона для связи, при необходимости. Увеличивать кратность диспансерных приемов в период пандемии COVID-19 нет необходимости. В отсутствие жалоб, целесообразно отложить плановые визиты к узким специалистам (офтальмолог, невролог и др.) до снятия эпидемиологических ограничений (табл. 2). Врач, осуществляющий ДН (терапевт, врач общей практики, врач-эндокринолог), должен осведомить пациента о симптомах декомпенсации СД и его осложнениях, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью.

При наличии у пациента с СД 2 типа синдрома диабетической стопы пациент должен быть проинформирован, куда необходимо обращаться в случае появления каких-либо изменений в состоянии (инфицирование раневого дефекта, изменение окраски кожи и т.д.). Показаниями к экстренной госпитализации пациентов с синдромом диабетической стопы, вне зависимости от эпидемиологической ситуации, являются: влажная гангрена, флегмона стопы, критическая ишемия конечности.

Таблица 2. Мониторинг больных СД 2 типа,

согласно клиническим рекомендациям и в условиях

пандемии COVID-19

В случае, если возникли симптомы ОРВИ, пациент должен обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу. При подтверждении наличия новой коронавирусной инфекции дальнейшая тактика определяется согласно временным методическим рекомендациям Минздрава России (версия 13, 14.10.2021).

Правила ведения пациента с СД и COVID-19 практически не отличаются от правил ведения пациента с СД и другим инфекционным заболеванием. Важным аспектом является контроль гликемии и коррекция сахароснижающей терапии. Целесообразно увеличить частоту и проводить измерения гликемии каждые 3 - 4 часа (вести дневник самоконтроля), пить больше воды и перейти на частое дробное питание маленькими порциями. В случае легкого или бессимптомного течения COVID-19 и стабильных показателей уровня глюкозы, коррекция сахароснижающей терапии не требуется.

В случае появления лихорадки, одышки и отягощения клинических проявлений заболевания, целесообразно под контролем врача отменить пероральные сахароснижающие препараты следующих групп: бигуаниды (метформин), агонисты рецепторов ГПП-1 (лираглутид, эксенатид, дулаглутид и др.), ингибиторы НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и др.). О рисках развития осложнений на фоне приема метформина информация представлена в разделе по предиабету. Ингибиторы НГЛТ-2 не рекомендовано принимать на фоне вышеперечисленных симптомов, ввиду риска развития дегидратации, а также учитывая изменение метаболизма жиров и риск развития кетоацидоза, что может усугубить течение COVID-19. Прием агонистов рецепторов ГПП-1 часто сопровождается тошнотой и рвотой, что также может привести к дегидратации, губительной для пациентов с СД и COVID-19.

В случае необходимости, при повышении гликемии более 13 ммоль/л, целесообразно временно назначить пациенту инсулинотерапию (базисную, базис-болюсную) по традиционной схеме инициации. Профилактическая отмена пероральных сахароснижающих препаратов для амбулаторных пациентов без каких-либо симптомов ОРВИ и в отсутствие подтвержденного COVID-19 не рекомендуется. Пациентам с СД 2 типа, которые в момент инфицирования уже находились на инсулинотерапии, на фоне развития симптомов COVID-19 и приема противовирусных препаратов может понадобиться значительное увеличение доз инсулина. Данной группе пациентов рекомендовано измерять уровень гликемии каждые 1 - 3 часа, показатели фиксировать в дневник. Кроме того, пациенты на инсулинотерапии должны быть осведомлены о признаках гипогликемии и всегда иметь под рукой средства для ее купирования (сок, сахар, мед и др.). При повышении уровня гликемии более 13 - 15 ммоль/л, рекомендовано использование тест-полосок для выявления кетонурии, увеличение количества потребляемой жидкости (несладкой) и коррекция доз инсулина под контролем лечащего врача.

Коморбидным пациентам с избыточным весом, СД и сопутствующими заболеваниями печени, в том числе неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), начиная со стадии стеатоза, показан прием препаратов с плейотропными эффектами. Примером такого лекарственного средства является УДХК, достоверно снижающая как гепатологические, так и сердечно-сосудистые риски у коморбидных пациентов с НАЖБП. Оптимизация показателей обмена веществ у пациентов с COVID-19 может положительно влиять на прогноз заболевания. УДХК обладает антифибротическим, иммуномодулирующим и регулирующим апоптоз действием, действует как метаболически активная сигнальная молекула, улучшающая липидный и углеводный обмены.