Приложение N 4. Сведения о суммах доходов, выплаченных гражданину

Приложение N 4

к инструкции Госналогслужбы

Российской Федерации

от 20 марта 1992 г. N 8

В Государственную налоговую инспекцию

_____________________________________

(Представляется не позднее 1 марта)

СВЕДЕНИЯ

о суммах доходов, выплаченных гражданину за 19__ год

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. Наименование предприятия, учреждения, организации │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. Адрес предприятия, учреждения, организации │

│ и N телефона бухгалтера │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3. Фамилия, имя, отчество гражданина, которому выплачен доход│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4. Адрес постоянного местожительства получателя дохода │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5. За какой вид деятельности (работ, услуг) и │

│ за какой период произведена выплата дохода │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6. Дата выплаты дохода │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 7. Сумма выплаченного дохода (руб., коп.) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 8. Сумма дохода, с которого исчислен налог │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9. Сумма удержанного налога (руб., коп.) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" _______ 19__ г. Печать Главный

бухгалтер _________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_________________________

(Подпись)