Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (Форма СЗВ-К)

┌────────┐

Форма СЗВ-К Код по ОКУД │ │

----------- └────────┘

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ЗА ПЕРИОД ДО РЕГИСТРАЦИИ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

101 - 101 - 101 - 99 ┌──────────────────┐

Страховой номер --- --- --- -- │ Тип формы │

ОКОНИШНИКОВ │┌─┐ │

Фамилия ------------------------------ ││Х│ исходная │

АРИЙ │└─┘ │

Имя ------------------------------ │┌─┐ │

АРИЕВИЧ ││ │ корректирующая│

Отчество ------------------------------ │└─┘ │

23 ЯНВАРЯ 1950 │┌─┐ │

Дата рождения "--" --------------- ---- года ││ │ отменяющая │

│└─┘ │

Территориальные условия проживания на 31.12.2001 └──────────────────┘

________________________________________________

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

ЗАВОД ТЯЖМАШ

1. Наименование организации --------------------------------------

РАБОТА

Вид деятельности (код) -------------

┌────┬────────────┬────────────┬───────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри- │Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п │ периода │ периода │тори- │усло- │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные │вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────────┼────────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1.│ 15.03.1966 │ 23.05.1967 │МКС 1,2│ │ │ │ │ │

├────┴────────────┴────────────┴───────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) техник │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

В/Ч 1528

2. Наименование организации --------------------------------------

СЛУЖБА

Вид деятельности (код) ------

┌────┬────────────┬────────────┬───────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри- │Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п │ периода │ периода │тори- │усло- │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные │вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────────┼────────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1.│ 27.05.1967 │ 09.06.1969 │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────────┴────────────┴───────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) сержант │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ЗАВОД УРАЛМАШ

3. Наименование организации --------------------------------------

РАБОТА

Вид деятельности (код) ------

┌───┬────────────┬────────────┬──────┬────────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│ Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│ периода │ периода │тори- │Условия │трудовой Стаж│ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные│ труда ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │усло- │ (код) │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │ │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1.│ 15.09.1970 │ 21.05.1987 │ │ ЗП12Б │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┴─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │23200000-11620│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴────────────┴──────┴──────────────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) газосварщик │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

РЫБОЛОВЕЦКАЯ ФЛОТИЛИЯ

4. Наименование организации --------------------------------------

РАБОТА

Вид деятельности (код) ------

┌────┬────────────┬────────────┬───────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри- │Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п │ периода │ периода │тори- │усло- │трудовой Стаж│ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные │вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────────┼────────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1.│ 23.04.1989 │ 10.09.1989 │ │СЕЗОН │ │ │ │ │

├────┴────────────┴────────────┴───────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) слесарь │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ЗАВОД СЕРП И МОЛОТ

5. Наименование организации --------------------------------------

РАБОТА

Вид деятельности (код) ------

┌───┬────────────┬────────────┬───────┬────────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри- │ Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│ периода │ периода │тори- │Условия │трудовой Стаж│ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные │ труда ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │усло- │ (код) │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │ │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1.│ 04.09.1991 │ 14.07.1996 │ │ ЗП12А │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼────────┴─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │1070500а-16613│ │ │ │

├───┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) плавильщик │

├───┬────────────┬────────────┬───────┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┤

│ 2.│ 15.07.1996 │ 12.07.1998 │РКС 1,7│ ЗП12А │ │1 г 6 м│ │ │

│ │ │ │ │ │ │11 д │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼────────┴─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │1070500а-11908│ │ │ │

├───┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) дробильщик │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных

прав застрахованного лица (конвертации)

┌──┬────────────────────────────────────────────┬───┬───────┬────┐

│ │Вид стажа │Лет│Месяцев│Дней│

├──┼────────────────────────────────────────────┼───┼───────┼────┤

│1.│Общий трудовой стаж │ 27│ 2 │ 7 │

├──┼─────────────────────────────────┬──────────┼───┼───────┼────┤

│2.│Стаж, дающий право на досрочное │ Код │Лет│Месяцев│Дней│

│ │назначение трудовой пенсии │ │ │ │ │

├──┼────┬────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.1.│Территориальные условия │ МКС 1,2 │ 1 │ 0 │ 9 │

├──┼────┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ РКС 1,7 │ 1 │ 11 │ 28 │

├──┼────┼────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.2.│Особые условия труда │ ЗП12А │ 6 │ 4 │ 22 │

├──┼────┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ ЗП12Б │16 │ 8 │ 7 │

├──┼────┼────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.3.│Выслуга лет │ │ │ │ │

├──┼────┤ ├──────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──┴────┴────────────────────────────┴──────────┴───┴───────┴────┘

Лист Сведения представлены на 2 листах

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор Аленков Аленков А.Ю.

Дата 17 января 2003 года М.П.

Со сведениями о трудовом

стаже ознакомлен Оконишников Подпись

застрахованного

лица

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в

соответствии со статьей 13 Федерального закона N 167-ФЗ

"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".