Запрос об уточнении сведений (Форма АДИ-2)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌─────────────┐

Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Уважаемая ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!

12 января 1996 года Вы представили в ПФР форму

"Анкета застрахованного лица" (АДВ-1).

В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного

страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия ЛОБАНОВА

Имя ЕЛЕНА

Отчество ВЛАДИМИРОВНА

Пол Ж

Дата рождения 25 октября 1955 г.

Место рождения:

город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ

район

область (край, респ., ...)

страна

Документ, удостоверяющий личность

ПАСПОРТ

Вид документа ----------------------------------------------------

(название документа: паспорт, удостоверение

личности и др.)

Серия, номер XII-МЮ 601275

Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1996 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных

выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

застрахованного лица следующими организациями:

┌───┬───────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐

│ N │Дата заполнения│Реквизиты страхователя (рабо- │Заполняется │

│п/п│ формы │тодателя) или органа ПФР, при-│застрахован- │

│ │ │нявшего форму │ным лицом │

│ │ │ │Форму пред- │

│ │ │ │ставлял │

│ │ │ │варианты от- │

│ │ │ │ветов: да/нет│

├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ 1 │11 января 1996 │ОПФР по г. Санкт-Петербургу │ Да │

│ │ │г. Кронштадт │ │

├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ 2 │01 февраля 1996│060-065-012345 АО "ОЧИР" │ Нет │

└───┴───────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

17 МАРТА 1996 Лобанова

"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------

Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435