Анкета застрахованного лица (Форма АДВ-1)

┌─────────────┐

Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _____________________________________│

│ район _____________________________________│

│ область │

│ (край, респ., ...) _____________________________________│

│ страна _____________________________________│

│Гражданство _____________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс _______ адрес ______________________________│

│регистрации ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ___________________________________________________│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа __________________________________________________│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│Серия, номер ___________________ _____________________ │

│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │

│Кем выдан ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________