Сопроводительная ведомость (Форма АДИ-5)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

----------- └──────────┘ └──────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются│

│документы: │

│Регистрационный номер ПФР 123-456-023456 │

│Наименование "ЦНИИТМАШ" │

│ │

│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем│

│(работодателем) в ПФР: │

│060-055; 2001/102 │

│ │

│Дата приема "03" августа 2001 года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ 060-055; 2001/435

Количество документов в пачке, исключая опись 004

Количество страниц описи 001

Перечень передаваемых документов

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬──────────┬───────┬─────────┐

│ N │Страховой номер│Ф.И.О. │Наименование│Дата полу-│Подпись│Дополни- │

│п/п│застрахованного│застра-│ исходящего │чения │получа-│тельные │

│ │ лица │хован- │ документа │ │теля │сведения │

│ │ │ного │ │ │ │ │

│ │ │лица │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────┤

│ 1 │113-313-444 56 │Иванов │Страховое │01.09.2001│Иванов │ │

│ │ │А.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────┤

│ 2 │113-398-765 56 │Маков │Страховое │02.09.2001│Маков │ │

│ │ │И.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────┤

│ 3 │ │Петров │Запрос об │ │ │ уволен │

│ │ │П.А. │уточнении │ │ │ │

│ │ │ │св-й │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴──────────┴───────┴─────────┘

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬──────────┬───────┬─────────┐

│ 4 │112-233-445 00 │Сидоров│Отказ в вы- │09.09.2001│ │оставлен │

│ │ │Т.Т. │даче доку- │ │ │ │

│ │ │ │мента │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴──────────┴───────┴─────────┘

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Ведущий специалист

отдела кадров Кузякина Кузякина С.В.

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор Аленков Аленков А.Ю.

Дата 15 сентября 2001 года М.П.