Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (Форма СЗВ-1)

┌─────────────┐

Форма СЗВ-1 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ

И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌───────────────────┐

│ Тип формы │

│┌─┐ │

Страховой номер ____ - ____ - ____ ____ ││ │ исходная │

Фамилия _______________________ │└─┘ │

Имя _______________________ │┌─┐ │

Отчество _______________________ ││ │ корректирующая │

Отчетный период: __ квартал ____ год │└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ отменяющая │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ назначение │

││ │ пенсии │

│└─┘ │

└───────────────────┘

Сведения о работодателе

Регистрационный номер ____ - ____ - ________

Наименование __________________________________________

Категория плательщика страховых взносов: код ___ наименование ____

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем _______________

уплачиваемых из заработка застрахованного лица _______________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ Месяц │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│

│ ├─────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │ всего │в том числе по больничным│

│ │ │листкам (листкам нетрудо-│

│ │ │способности) и стипендии │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Январь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Февраль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Март │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Май │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Июль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Август │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Итого │ │ │

└────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘

Номер договора ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты ___________________

Стаж работы за отчетный период

┌───┬───────┬───────┬──────┬───────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │Начало │ Конец │Терри-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│периода│периода│тори- │условия│трудовой стаж│ │

│ │ (дд. │ (дд. │альные│ труда ├─────┬───────┼──────┬────────┤

│ │ мм. │ мм. │усло- │ (код) │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ гггг) │ гггг) │вия │ │вание│нитель-│вание │нитель- │

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├───┼───────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴───────┴──────┴───────┴─────┴───────┴──────┴────────┘

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.