Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)

┌─────────────┐

Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в страховом свидетельстве │

│ ГАЛКИН │

│Фамилия ------------------------- │

│ ЛЕВ │

│Имя ------------------------- │

│ ЮРЬЕВИЧ │

│Отчество ------------------------- │

│ М │

│Пол --- (м/ж) │

│ 10 МАРТА 1961 │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года │

│Место рождения: │

│ МОСКВА │

│ город (село, дер., ...) ----------------------------------│

│ район __________________________________│

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ страна __________________________________│

│Данные, действительные в настоящее время (указать только│

│изменившиеся данные) │

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ район __________________________________│

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ страна __________________________________│

│Гражданство __________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │

│Адрес индекс ------ адрес -------------------------------│

│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │

│ ---------------------------------------------------│

│ Д 20, КВ 12 │

│ ---------------------------------------------------│

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ 3-61-90 │

│Телефоны ---------------------------------------------------│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-МЮ 601275 │

│Серия, номер ------------- ------ │

│ 20 ИЮНЯ 1996 │

│Дата выдачи "--" --------- ---- года │

│ 36 ОМ Г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---------------------------------------------------│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

12 АВГУСТА 1997 Галкин

"--" ------- ---- года застрахованного лица ----------

Заполняется страхователем (работодателем)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│

│государственного пенсионного страхования со страховым номером│

│____ - ____ - _____ _____, на основании которого сведения о его│

│стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. │

│ --------------------------------- │

│ (ненужное зачеркнуть) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘