Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗВ-2а)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2а Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------ └────────┘ └────────┘

ЗАПРОС ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ,

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: │

│ 060 - 001 - 123487 │

│Регистрационный номер ПФР --- --- ------ │

│ 670753111345 544478151 │

│ИНН ------------ КПП --------- │

│ ПЕНСИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО │

│Наименование (краткое) ---------------------------------------│

│ Г ДУБНЕ │

│ ---------------------------------------│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов

застрахованных лиц, перечисленных в списке:

┌───┬─────────────┬──────────────────────┬───────────────┬──────────────┐

│ N │Фамилия, имя,│ Страховой номер │Предположитель-│Номер заявле- │

│п/п│отчество зас-│ индивидуального │ная дата приоб-│ния по журналу│

│ │трахованного │ лицевого счета │ретения права │регистрации │

│ │лица │ │на пенсию │ │

├───┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ 1.│ИВАНОВ │ 113 - 313 - 444 56 │ 12.10.2003 │ 2003/11 │

│ │-------------│ --- --- --- -- │ ---------- │ ------- │

│ │ВИКТОР │ │ │ ____ │

│ │-------------│ │ │ │

│ │СТЕПАНОВИЧ │ │ │ │

│ │-------------│ │ │ │

├───┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ 2.│ФЕДОРОВ │ 113 - 398 - 765 56 │ 12.11.2003 │ 2003/15 │

│ │-------------│ --- --- --- -- │ ---------- │ ------- │

│ │ЮРИЙ │ │ │ ____ │

│ │-------------│ │ │ │

│ │АЛЕКСЕЕВИЧ │ │ │ │

│ │-------------│ │ │ │

├───┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ 3.│СИДОРЕНКО │ 112 - 233 - 445 00 │ 25.09.2003 │ 2003/21 │

│ │-------------│ --- --- --- -- │ ---------- │ ------- │

│ │ОКСАНА │ │ │ ____ │

│ │-------------│ │ │ │

│ │ЯКОВЛЕВНА │ │ │ │

│ │-------------│ │ │ │

└───┴─────────────┴──────────────────────┴───────────────┴──────────────┘

.....S

┌───┬─────────────┬──────────────────────┬───────────────┬──────────────┐

│ │_____________│____ - ____ - ____ ___│ ___________ │______________│

│ │_____________│ │ │ ___ │

│ │_____________│ │ │ │

└───┴─────────────┴──────────────────────┴───────────────┴──────────────┘

3

Общее количество застрахованных лиц в запросе: ---

1

Количество листов в запросе: ---

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Ведущий специалист Глущенко Глущенко Н.Н.

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Начальник Управления Марчук Марчук С.А.

Дата 10 ноября 2001 года М.П.