Сопроводительная ведомость (Форма АДИ-5)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

----------- └──────────┘ └──────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются│

│документы: │

│Регистрационный номер ПФР 123-456-023456 │

│Наименование "ЦНИИТМАШ" │

│ │

│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем│

│(работодателем) в ПФР: │

│060-055; 2001/102 │

│ │

│Дата приема "03" августа 2001 года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ 060-055; 2001/435

Количество документов в пачке, исключая опись 003

Количество страниц описи 001

Перечень передаваемых документов

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬─────┬───────┬─────────┐

│ N │Страховой номер│Ф.И.О. │Наименование│Дата │Подпись│Дополни- │

│п/п│застрахованного│застра-│ исходящего │полу-│получа-│тельные │

│ │ лица │хован- │ документа │чения│теля │сведения │

│ │ │ного │ │ │ │ │

│ │ │лица │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ 1 │113-313-444 56 │Иванов │Страховое │ │ │ │

│ │ │А.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ 2 │113-398-765 56 │Маков │Страховое │ │ │ │

│ │ │И.П. │свидетельст-│ │ │ │

│ │ │ │во │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ 3 │ │Петров │Запрос об │ │ │ │

│ │ │П.А. │уточнении │ │ │ │

│ │ │ │св-й │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴─────┴───────┴─────────┘

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬─────┬───────┬─────────┐

│ 4 │112-233-445 00 │Сидоров│Отказ в вы- │ │ │ │

│ │ │Т.Т. │даче доку- │ │ │ │

│ │ │ │мента │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴─────┴───────┴─────────┘

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.