Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-4)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-4 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Входящий номер ____________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _____________________

Фамилия ________________________

Имя ________________________

Отчество ________________________

Пол ____

Дата рождения "__" _________ ____ года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ________________________

район ________________________

область (край,

респ., ...) ________________________

страна ________________________

Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими

документах, на основании которых сформирован индивидуальный

лицевой счет

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Плательщик взносов в ПФР │ Документ │

├───────────────┬────────────┬───────────────┼────────┬──────────┤

│Регистрационный│Наименование│Организационно-│Систем- │ Отчетный │

│ номер ПФР │ │правовая форма │ный но- │ период │

│ │ │ │мер │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴──────────┘

┌───────────────┬────────────┬───────────────┬────────┬──────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴──────────┘

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии

Код категории Код категории Код категории

застрахованного застрахованного застрахованного

лица ____ лица ____ лица ____

Системный номер Системный номер Системный номер

документа _____ документа _____ документа _____

Год ____ Год ____ Год ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть

трудовой пенсии

Системный номер Системный номер Системный номер

документа _____ документа _____ документа _____

Год ____ Год ____ Год ____

Сумма уплаченных Сумма уплаченных Сумма уплаченных

страховых взносов страховых взносов страховых взносов

на страховую часть на страховую часть на страховую часть

пенсии с начала пенсии с начала пенсии с начала

года без учета года без учета года без учета

индексации (руб.) индексации (руб.) индексации (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Процент уплаты Процент уплаты Процент уплаты

страховых взносов страховых взносов страховых взносов

на страховую на страховую на страховую

часть пенсии часть пенсии часть пенсии

страхователем страхователем страхователем

_____________ _____________ _____________

Сумма уплаченных Сумма уплаченных Сумма уплаченных

страховых взносов страховых взносов страховых взносов

с начала года с начала года с начала года

с учетом с учетом с учетом

индексации индексации индексации

(руб.) __________ (руб.) __________ (руб.) __________

Стаж работы

┌────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┬──────────┐

│ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │Регистра- │

│периода │периода │тори- │усло- │ стаж │ │ционный │

│(дд.мм. │(дд.мм. │альные│вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤номер пла-│

│ гггг) │ гггг) │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │тельщика/ │

│ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│Системный │

│ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │номер до- │

│ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │кумента │

│ │ │ │ │ │ния │ │ния │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴──────────┘

Сведения о назначении пенсии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, назначившего (перерассчитавшего) пенсию: │

│Регистрационный номер ПФР: _________________________________│

│Наименование (краткое): _________________________________│

│ _________________________________│

│Основание назначения (перерасчета) пенсии: _________________│

│Дата назначения (перерасчета): _________________│

│Системный номер документа, которым территориальный │

│орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Количество страниц Выписки: ______________________________________

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.