Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-2)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-2 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Входящий номер ____________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _____________________

Фамилия ________________________

Имя ________________________

Отчество ________________________

Пол ____

Дата рождения "__" __________ ____ года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ________________________

район ________________________

область (край,

респ., ...) ________________________

страна ________________________

Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими

документах, на основании которых сформирован индивидуальный

лицевой счет

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Плательщик взносов в ПФР │ Документ │

├───────────────┬────────────┬───────────────┼────────┬──────────┤

│Регистрационный│Наименование│Организационно-│Систем- │ Отчетный │

│ номер ПФР │ │правовая форма │ный но- │ период │

│ │ │ │мер │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴──────────┘

S

┌───────────────┬────────────┬───────────────┬────────┬──────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴──────────┘

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении государственной пенсии

Код категории Код категории Код категории

застрахованного застрахованного застрахованного

лица ____ лица ____ лица ____

Системный номер Системный номер Системный номер

документа _____ документа _____ документа _____

Год ____ Год ____ Год ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Стаж работы

┌────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┬──────────┐

│ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │Регистра- │

│периода │периода │тори- │усло- │ стаж │ │ционный │

│(дд.мм. │(дд.мм. │альные│вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤номер пла-│

│ гггг) │ гггг) │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │тельщика/ │

│ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│Системный │

│ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │номер до- │

│ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │кумента │

│ │ │ │ │ │ния │ │ния │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴──────────┘

S

┌────────┬────────┬──────┬──────┬─────┬───────┬─────┬───────┬──────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴──────────┘

Сведения о назначении пенсии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, назначившего (перерассчитавшего) пенсию: │

│Регистрационный номер ПФР: _________________________________│

│Наименование (краткое): _________________________________│

│ _________________________________│

│Основание назначения (перерасчета) пенсии: _________________│

│Дата назначения (перерасчета): _________________│

│Системный номер документа, которым территориальный │

│орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Количество страниц Выписки: ______________________________________

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.