Сведения о смерти застрахованного лица (Форма АДВ-8)

┌─────────────┐

Форма АДВ-8 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТДЕЛ │

│Наименование органа записи актов гражданского состояния --------│

│ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ │

│----------------------------------------------------------------│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные сведения об умершем застрахованном лице

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СЕРГЕЕВ │

│Фамилия ------------------------- │

│ АЛЕКСАНДР │

│Имя ------------------------- │

│ АНДРЕЕВИЧ │

│Отчество ------------------------- │

│ М │

│Пол --- (м/ж) │

│ 10 МАЯ 1950 │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года │

│ 25 ДЕКАБРЯ 2001 │

│Дата смерти "--" ------------- ---- года │

│Место рождения: │

│ ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │

│ город (село, дер., ...) -------------------------│

│ район _________________________│

│ МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ │

│ субъект РФ (обл., край, респ., ...) -------------------------│

│ государство (страна) _________________________│

│ 13559 │

│Запись акта о смерти N ------------ │

│ 26 ДЕКАБРЯ 2001 │

│от "--" ----------------- ---- года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется при наличии соответствующих документов

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность │

│ ПАСПОРТ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-ИК 735247 │

│Серия, номер -------- ------ │

│ 20 ИЮНЯ 1967 │

│Дата выдачи "--" ------------ ---- года │

│ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА │

│Кем выдан ---------------------------------- │

│ Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │

│ ---------------------------------- │

│ 111234 СИРЕНЕВАЯ УЛ, │

│Адрес индекс ------ адрес --------------------------│

│последнего Д 25 │

│постоянного ----------------------------------------------│

│места жительства ______________________________________________│

│Где работал умерший ____________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется территориальным органом ПФР

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 123 - 123 - 123 44 │

│Страховой номер --- --- --- -- │

│ 15 МАЯ 1997 │

│Дата регистрации "--" --------- ---- года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Специалист Подпись Расшифровка подписи

Руководитель органа

записи актов

гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.