Приложение N 11. Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Предписание

об устранении выявленных нарушений обязательных требований

"__" _________ 20__ г. N ____

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

на основании

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам _________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

проведено _____________________________ контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

В ходе проведения

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

выявлены следующие нарушения обязательных требований:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Предписание для исполнения получено

контролируемым лицом, представителем

контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Пометка должностного лица органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор, об отказе

контролируемого лица, представителя

контролируемого лица в ознакомлении

и получении предписания

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)