Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

________________________ "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт

о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

N ____

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного

(надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

на основании

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам _________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

должно быть проведено _________________ контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/

внеплановое)

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

___________________________________________________________________________

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

" " ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

контролируемого лица, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного)

мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указание причин невозможности проведения контрольного

(надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)