Приложение N 10. Протокол инструментального обследования (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол инструментального обследования

"__" __________ 20__ г.

Инструментальное обследование начато: ____________ ___________

(дата) (время)

Инструментальное обследование окончено: ____________ ___________

(дата) (время)

Место составление протокола: ______________________________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое

провело инструментальное обследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" <1> и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого

лица:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

___________________________________________________________________________

(наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков),

производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ______________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

___________________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

___________________________________________________________________________

(наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

___________________________________________________________________________

(чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

к производственным и иным объектам, предметам)

___________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при

инструментальном обследовании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении

инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Специалист:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)