4. Особенности вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у онкологических больных и пациентов с онкогематологическими заболеваниями

4.1. На время настоящей публикации известны данные нескольких клинических исследований эффективности и безопасности использования вакцин для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у онкологических больных. Полученные результаты свидетельствуют о хорошем профиле переносимости вакцинации, сходном с таковым у здоровых людей; побочные эффекты 3 - 4 степени тяжести не зарегистрированы. Онкологические больные дают адекватный ответ на вакцинацию: более чем у 90% из них вырабатываются специфические антитела к антигенам вируса. Наблюдается широкая вариабельность в количестве образующихся антител, при этом в целом их уровень у онкологических больных после вакцинации ниже, чем у вакцинированных здоровых лиц.

Комментарий: предполагается, что у многих онкологических больных, в том числе, завершивших лечение, длительное время сохраняется хроническая иммуносупрессия.

4.2. На время настоящей публикации отсутствуют данные клинических исследований о влиянии вакцинации для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на опухолевый процесс. Рекомендации, изложенные ниже, даны на основании консенсус-мнения панели экспертов, которые учитывали механизмы действия вакцин, возможные риски у онкологических пациентов, возможность экстраполяции части данных, полученных в ходе клинических исследований у исходно здоровых реципиентов вакцин, а также собственный опыт. Уровень доказательности всех рекомендаций следует расценивать как (5, C).

Комментарий: данные о влиянии вакцинации на канцерогенез отсутствуют. В этой связи, оценивать риски развития первичного онкологического заболевания или прогрессирования установленного злокачественного новообразования не представляется возможным. Заболевание COVID-19 у онкологических больных предполагает прерывание специфического противоопухолевого лечения (противоопухолевая лекарственная терапия, лучевая терапия), что неблагоприятным образом сказывается на течение опухолевого процесса, эффективности лечения и прогнозе общей и безрецидивной выживаемости.

4.3. Рекомендуется использование вакцины "Гам-КОВИД-Вак" для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех онкологических пациентов, завершивших иммуносупрессивное лечение вне зависимости от исходной стадии и формы заболевания.

Комментарии: эксперты пришли к соглашению, что после завершения противоопухолевого лечения онкологическим пациентам не могут быть противопоказаны никакие методы лечения и профилактики неопухолевых заболеваний, в том числе и вакцинация против новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В то же время, пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение, находятся в группе повышенного риска тяжелого течения COVID-19, что делает своевременную вакцинацию в этой социальной группе приоритетной. Это, однако, не отменяет уже присутствующих в инструкции противопоказаний, в первую очередь - индивидуальной непереносимости компонентов вакцины. При наличии побочных явлений после иммунизации следует учитывать положения "Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации" (утверждены Минздравом России 12.04.20219 г.).

4.4. Рекомендуется рассматривать вопрос о применении вакцины "Гам-КОВИД-Вак" для профилактики заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) без дополнительных ограничений у онкологических пациентов, которым планируется проведение хирургического этапа лечения: за 14 дней или ранее до планируемой операции (по данным ряда источников - за несколько дней до хирургического вмешательства), либо через 4 недели после операции, либо (при наличии осложнений хирургического лечения) - после выписки из хирургического стационара.

Комментарии: после применения вакцины против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) нельзя исключить острых индивидуальных реакций, как и при использовании любой другой вакцины. Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не должна препятствовать своевременному проведению запланированного хирургического лечения, в связи, с чем выбран безопасный интервал времени до операции. При отложенном хирургическом лечении возможно развитие неблагоприятного течения онкологического заболевания. Целесообразно завершить курс вакцинации за 2 недели до хирургического этапа лечения.

4.5. Рекомендуется использование вакцины "Гам-КОВИД-Вак" для профилактики заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех онкологических пациентов, длительно получающих курсы циклического лечения, не обладающего гематологической токсичностью (не приводящего к лимфопении, нейтропении, лейкопении).

Комментарии: многие онкологические пациенты получают длительные курсы гормональной терапии (например, больные раком молочной железы или раком простаты), отдельных видов таргетной терапии. Такое лечение обычно не вызывает значимых побочных эффектов и не влияет на показатели крови. Эксперты согласились, что отсутствуют какие-либо теоретические предпосылки и механизмы, которые могли бы обусловить более высокий риск вакцинации у данной группы пациентов.

4.6. Исходя из известных данных о влиянии вакцин для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отсутствует информация о влиянии вакцины "Гам-КОВИД-Вак" на течение заболевания, эффективность терапии и развитие жизнеугрожающих осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови. Однако, возможны временные противопоказания к вакцинации у пациентов

с заболеваниями системы крови, к которым могут быть отнесены:

- период проведения индукционной и консолидирующей химиотерапии, в том числе период гранулоцитопении после курсов химиотерапии;

- период проведения и срок менее 4-х недель после иммунотерапии, в том числе анти-B-клеточной и/или анти-T-клеточной (ритуксимаб, обинутузумаб, блинатумомаб, алемтузумаб, антитимоцитарный глобулин и др.);

- срок менее 3 месяцев, а в некоторых случаях до 6 месяцев, после выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга, а также при развитии реакции "трансплантат против хозяина" тяжелой степени или в случае неприживления/отторжения трансплантата.

4.7. Целесообразно рекомендовать вакцинацию с целью профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) онкологическим больным, получающим противоопухолевое лечение, которое потенциально обладает гематологической токсичностью (химиотерапию, лучевую терапию, PARP-ингибиторы, ингибиторы тирозинкиназ), в периоды с наименьшим риском развития гематологической токсичности (за 2 недели и ранее до начала противоопухолевого лечения, либо в интервале между курсами химиотерапии, либо до начала курса лучевой терапии, либо после завершения курса лучевой терапии) или после восстановления клеточного состава крови до показателей, близких к референсным значениям в норме.

Комментарии: отсутствуют теоретические предпосылки для повышения риска поствакцинальных реакций у пациентов, получающих противоопухолевое лечение и имеющих скомпрометированную этим иммунную систему (например, у пациентов с лимфопенией, лейкопенией, нейтропенией). Однако нельзя исключить снижения эффективности вакцинации у этих пациентов, на что указывают данные, полученные в отношении вакцины против гриппа. Рекомендация дана с целью достижения максимально возможного эффекта от вакцинации у данной категории больных. Целесообразно завершить курс вакцинации за 2 недели до начала специфического противоопухолевого лечения.

4.8. При назначении онкологическим и онкогематологическим больным таргетной терапии, направленной на истощение пула B-клеток (анти-CD20 моноклональные антитела), целесообразно рекомендовать пациентам вакцинацию за 2 недели до начала лечения. При невозможности отсроченного лечения вакцинацию целесообразно провести после его завершения, при приближении показателей клеток крови к референсным значениям.

Комментарии: таргетное лечение, истощающее популяцию B-клеток, повышает риск заболевания COVID-19 и связанной с этим смертности. Известно, что гуморальный и клеточно-опосредованный иммунный ответ на вакцинацию у пациентов после подобного лечения подавлен. В ряде клинических исследований установлено, что ответ на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у больных, получавших анти-CD20 таргетную терапию, возрастает с увеличением времени после завершения лечения. Наиболее действенная стратегия вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) для данной группы пациентов к настоящему времени не определена.

4.9. При назначении онкологическим больным иммунотерапии с использованием ингибиторов контрольных точек иммунитета, целесообразно рекомендовать им вакцинацию за 2 недели до начала лечения. Необходимость применения вакцины против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у больных, находящихся в процессе противоопухолевой иммунотерапии, нужно соотносить с конкретной клинической ситуацией.

Комментарии: сведения о взаимном влиянии на состояние больных вакцины против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и ингибиторов контрольных точек иммунитета ограничены. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вакцинация против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не влияет на эффективность противоопухолевой иммунотерапии, а также на частоту и тяжесть иммуно-опосредованных побочных явлений у больных, получающих ингибиторы контрольных точек иммунитета в монорежиме.

4.10. Рекомендуется проводить вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) всем онкологическими и онкогематологическим пациентам до начала лечения, либо в процессе лечения при достижении стабильного уровня лимфоцитов > 1,0 x 10 * 3 кл/мкл (при норме 1,3 - 4,0 x 10 * 3 кл/мкл) и количества B клеток > 50 на мкл.

Комментарии: онкологические и онкогематологические пациенты находятся в группе наиболее высокого риска развития респираторных бактериальных и вирусных инфекций, в том числе и COVID-19. Лечение онкогематологических пациентов часто связано с развитием длительной выраженной гематологической токсичности, приводящей к снижению иммунитета и повышению риска заражения. Вакцинация потенциально крайне важна для данной категории пациентов, однако это требует подтверждения в дальнейшем в клинических исследованиях. Вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) следует рекомендовать всем пациентам с впервые выявленными онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, если необходимые сроки начала лечения позволяют ее выполнить. В случае, если противоопухолевое лечение уже было начато, следует рассмотреть вакцинацию, как только будет достигнут стабильный уровень лимфоцитов > 1,0 x 10 * 3 кл/мкл или количества B-клеток > 50 на мкл с целью повышения вероятности ее эффективности и развития иммунитета против COVID-19. Исключение составляют пациенты, которым была выполнена аутологичная трансплантация костного мозга менее чем за 3 месяца до планируемой даты вакцинации.

4.11. Онкологическим и онкогематологическим пациентам после аллогенной трансплантации костного мозга, стволовых клеток или CAR-T клеточной терапии целесообразно рекомендовать вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) через 6 месяцев. При возможности отсрочить специфическое лечение целесообразно рекомендовать этим больным завершить вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) за 2 недели до его начала.

4.12. Вакцинация препаратом "КовиВак" не противопоказана пациентам с иммуносупрессивными или иммунодефицитными состоянием (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственных препаратов).

Комментарии: эксперты пришли к соглашению, что ввиду отсутствия международного опыта применения вакцин с аналогичным механизмом действия, вакцинация возможна при условии, если потенциальные преимущества перевешивают потенциальные риски.

4.13. Исходя из известных данных о влиянии вакцин для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отсутствует информация о влиянии вакцины "КовиВак" на течение заболевания, эффективность терапии и развитие жизнеугрожающих осложнений у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Однако, возможны временные противопоказания к вакцинации у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, к которым могут быть отнесены:

- период проведения индукционной и консолидирующей химиотерапии, в том числе период гранулоцитопении после курсов химиотерапии;

- период проведения и срок менее 4-х недель после иммунотерапии, в том числе анти-B-клеточной и/или анти-T-клеточной (ритуксимаб, обинутузумаб, блинатумомаб, алемтузумаб, антитимоцитарный глобулин и др.);

- срок менее 3 месяцев, а в некоторых случаях до 6 месяцев, после выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга, а также при развитии реакции "трансплантат против хозяина" тяжелой степени или в случае неприживления/отторжения трансплантата.

4.14. Онкологическим и онкогематологическим пациентам, переболевшим COVID-19 ранее или в процессе противоопухолевого лечения, вакцинацию рекомендуют по описанным выше правилам (п.п. 4.1 - 4.13) через 6 месяцев после перенесенного COVID-19.