Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Добровольное информированное согласие

пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции

или отказ от нее (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения

(ФИО вакцинируемого или

законного представителя)

Зарегистрированного по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина, либо

законного представителя)

Номер телефона для связи: ______________________________________

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

- о смысле и цели вакцинации;

- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на

состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на

боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут

свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);

- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека

иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической

невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые

могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и

другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);

крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,

аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций

значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов

заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее

выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том

числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и

известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии

реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила

(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической

прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных

реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл

всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ "__" ___ 2021 года

(подпись

пациента)

добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ "__" ___ 2021 года

(подпись

пациента)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

прививок и дат ответы на все вопросы.

Врач _________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)