Информация о препарате

Наименование препарата ____________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Серия _____________________________________________________________________

Дата выпуска ____________________ Срок годности ___________________________

Растворитель серия ___________ срок годности _____________ Время подготовки

раствора _______________

Препарат получен в количестве _________ доз. Дата получения _______________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой

цепи ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении,

или число использованных доз препарата ____________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной

территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата "__" ___________ 20__ г.