Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией _____________________________________________

Индивидуальные особенности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с

судорожным синдромом) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12

месяцев):

___________________________________________________________________________

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на

прививки (какие, характер реакций) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,

переохлаждение и др.) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________