Приложение N 10. Акт расследования побочного проявления после вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 10

АКТ

расследования побочного проявления после вакцинации против новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)

Ф.И.О. ___________________________ Препарат _______________________________

--------

Год рождения, месяц, число ________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Пол: __ М, __ Ж

Место работы:

___________________________________________________________________________

Домашний адрес

___________________________________________________________________________

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/должность/адрес:

Телефон и e-mail:

Дата уведомления: