Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Анкета пациента (оборотная сторона)

Анкета пациента (оборотная сторона) Осмотр врача перед

вакцинацией от COVID-19

Информация о персональных данных пациента

указана на лицевой стороне

НЕТ

ДА

1.

Дата осмотра

Болеете ли Вы сейчас?

2.

Температура тела

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные. влажные, крепитирующие)

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

-

Повышение температуры

-

Боль в горле

7.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

-

Потеря обоняния

-

Насморк

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

-

Потеря вкуса

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да,

нет

-

Кашель

-

Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если "да" указать дату __/____/____

10

Аллергические реакции

Нет

(нужное подчеркнуть)

Да (описать какие)

11.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие ______________________

___________________________________

Сокращенно, например:

ГБ - гипертоническая болезнь

СД - сахарный диабет

ИБС - ишемическая болезнь сердца

-

бронхолегочной системы

-

сердечно-сосудистой системы

-

эндокринной системы

-

онкологические заболевания

-

болезнь, вызванная ВИЧ

-

туберкулез

12.

Иные

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

14

Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Да,

нет

Дата ___________

00000002.wmz

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Подпись пациента: __________

Врач

_________________

ФИО

____________

подпись