Срок действия документа ограничен 1 сентября 2028 года.
Приказ Минтранса России от 10.12.2021 N 437 (ред. от 16.04.2024) "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными...

Приложение N 2. Заявление на медицинское освидетельствование (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 16.04.2024 N 128)

(см. текст в предыдущей редакции)

(рекомендуемый образец)

Заявление на медицинское освидетельствование

Фамилия:

Прежняя фамилия:

Идентификационный номер:

Имя, отчество:

Дата рождения:

Пол:

1

Заявление

М

Ж

Первичное, очередное

Внеочередное

Страна выдачи свидетельства:

Запрашиваемый класс медицинского заключения: 1-й;

2-й;

3-й

Место, страна рождения:

Профессия (основная):

Адрес проживания

Адрес регистрации

Место работы (образовательная организация):

Последнее медицинское освидетельствование:

Дата:

Место:

Эл. почта

Номер телефона

Имеющееся медицинское заключение (класс):

Имеются ли ограничения в свидетельстве/медицинском заключении:

Вид и номер свидетельства:

Нет

Да

Указать:

Страна выдачи:

Имели ли место отказы в выдаче (приостановление, отзыв)

Общий налет часов:

Налет часов в межкомиссионный период:

медицинского заключения: Нет

Да

Дата:

Место:

Подробнее:

Тип воздушного судна:

Имели ли место авиационные события в межкомиссионный период: Нет

Предполагаемый вид деятельности (обучение, диспетчер УВД, коммерческие перевозки, авиационные работы, частный пилот, пилот сверхлегкого воздушного судна и другие):

Да

Дата:

Место:

Подробнее:

Имели ли место отстранения на предполетном (предсменном) медицинском осмотре:

Нет

Да

Дата:

Место:

Причина:

Предполагаемый тип полетов: одночленный экипаж,

многочленный экипаж

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты, включая безрецептурные:

Употребляете ли Вы спиртные напитки?: Да Нет

Если "Да", укажите среднее потребление за месяц (в ед. изм.)

Нет

Да

Если "Да", укажите какие, дату начала, суточную дозировку и причину (диагноз):

Курите ли Вы табачные изделия?:

Никогда раньше, дата прекращения

В настоящее время

(кол-во в день и число лет)

Фамилия, инициалы, телефон авиационного врача

Имеете ли вы профессиональное заболевание?

Имеете заключение об утрате

профессиональной

трудоспособности или

инвалидность? Нет Да

Нет

Да

Оборотная сторона Оборотная сторона