Извещение об отказе в выдаче медицинского заключения

Извещение N

об отказе в выдаче медицинского заключения

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), освидетельствуемого)

отказано в выдаче медицинского заключения о годности к летной работе,

диспетчером УВД, пилотом АОН из-за несоответствия требованиям Порядка.

число месяц год ____ г.

Медицинский эксперт - председатель ВЛЭК ГА ________________________________

(подпись, расшифровка)

М.П.