Приложение N 10. Направление в медицинскую организацию, ЦВЛЭК ГА (на госпитализацию, консультацию, освидетельствование) (рекомендуемый образец)

Штамп с наименованием

учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

в медицинскую организацию, ЦВЛЭК ГА

(на госпитализацию, консультацию, освидетельствование)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество (при наличии) _______________________

Год рождения ______ Должность _____________________________________________

Тип воздушного судна ______________________________________________________

Авиапредприятие ___________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Медицинский эксперт - председатель ________________________________________

Направляется лично (медицинская документация)

___________________________________________________________________________

(куда)

Цель направления __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинское заключение последнего освидетельствования ВЛЭК ГА

от "__" __________ ____ г.

Приложение: 1. Личное дело в __________ экз. на __________ л.

2. Медицинские карты, книжки в количестве __________.

3. Выписки, консультативные листы и другая медицинская

документация в __________ экз. на __________ л.

ЭКГ-пленки _________________________________ шт.

________________________________________________

Подпись медицинского эксперта - председателя ______________________________

(должность, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

"__" __________ ____ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ ____ г.