Срок действия документа ограничен 1 сентября 2028 года.

Оборотная сторона

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Расстройство зрения, глазная хирургия

Заболевания сердца, боли в сердце, перебои в работе сердца

Малярия или другое тропическое заболевание

Заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти, диабет, инсульты у родителей, бабушек и дедушек

Ношение очков и/или контакт. линз

Злоупотребление наркотиками, алкоголем

Положительный результат анализа ВИЧ

Аллергия, астма, экзема

Изменения в рецепте на очки, конт. линзы

Частая или сильная головная боль

Заболевания, передаваемые половым путем

Гормональные нарушения

Глаукома

Головокружения или обмороки

Пребывание в больнице

Расстройство желудка, печени, кишечника

Диабет

Потеря сознания по любой причине

Любые другие заболевания или травмы

Эпилепсия, судороги в прошлом

Повышенное артериальное давление

Неврологические заболевания

Посещение врача в межкомиссионный период

Почечный камень, кровь в моче

Повышенный уровень холестерина

Психологические и психиатрические проблемы

Заболевания легких

Прочее

Травмы головы или сотрясение мозга

Укачивание, требующее приема лекарств

Отказ в выдаче или отзыв свидетельства в прошлом

Тугоухость, заболевание ушей

Попытки самоубийства

Туберкулез

Для женщин:

Анемия и другие заболевания крови

Наследственные заболевания

Назначение пенсии или компенсации в связи с телесными повреждениями или болезнью

Вы беременны?

Заболевание носа, горла, нарушения речи

Признание негодным к военной службе

Гинекологические заболевания

Примечания:

Заявление: настоящим подтверждаю, что приведенные выше сведения достоверны и изложены в полном объеме.

Я предупрежден об отказе в выдаче мне медицинского заключения или отзыве любого выданного ранее мне медицинского заключения, а также применения иных действий в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, а также отказа от предоставления подтверждающей медицинской информации.

Согласие на передачу медицинской информации: настоящим я в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных и передачу государственному полномочному органу по выдаче свидетельств медицинской информации, в том числе влияющей на безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации.

Дата

Подпись заявителя _______________

Подпись медицинского эксперта _______/_________

Ф.И.О.