Приложение N 12. Заключительный акт по результатам медицинского освидетельствования членов летного экипажа, диспетчеров УВД (рекомендуемый образец)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Руководитель авиапредприятия Председатель ВЛЭК ГА

____________________________ _____________________________

"__" __________ ____ г. "__" __________ ____ г.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

по результатам медицинского освидетельствования

членов летного экипажа, диспетчеров УВД

___________________________________________________________________________

авиапредприятия, организации гражданской авиации,

проведенного ВЛЭК ГА

___________________________________________________________________

в период с "__" __________ по "__" __________ ____ г.

1. Признаны негодными:

N п/п фамилия, имя, отчество Обладатель Причины

(при наличии) свидетельства

2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским

освидетельствованием ВЛЭК ГА:

N п/п фамилия, имя, отчество Обладатель Рекомендации ВЛЭК ГА

(при наличии) свидетельства

3. Подлежат лечению (оздоровлению):

N п/п фамилия, имя, отчество Обладатель Рекомендации ВЛЭК ГА

(при наличии) свидетельства

Врач _____________________________________________________

(подпись, расшифровка)