Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и токсических веществ (рекомендуемый образец)

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических

исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие

алкоголя, наркотических средств, психоактивных

и токсических веществ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направляемого на медицинское

освидетельствование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Место работы, должность ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование _____________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и время (московское) выдачи направления ___________________________

___________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, выдавшего

направление

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица,

выдавшего направление

М.П. (при наличии)