Приложение N 17. Расписка (Форма)

Формат 145 x 210 мм

КОРЕШОК РАСПИСКИ N _____ │ │ РАСПИСКА N _______

о приеме ________________________│ │

(наименование документа │ │ Дана _________________________

_________________________________│ │ (фамилия, имя,

воинского учета) │ │__________________________________

│ │ отчество (при наличии)

1. ______________________________│ │_________________________________,

(фамилия, имя, │ │____________________ года рождения

_________________________________│ │_________________________________,

отчество (при наличии) │ │ (воинское звание)

2. Год рождения _________________│ │N ВУС ________________, в том, что

3. Воинское звание ______________│ │принадлежащий ему (ей) ___________

4. N ВУС ________________________│ │__________________________________

5. Для какой цели принят документ│ │(наименование документа воинского

воинского учета серии ___ N _____│ │__________________________________

_________________________________│ │ учета)

_________________________________│ │серии _________ N ________________

_________________________________│ЛИНИЯ │принят для _______________________

_________________________________│ОТРЕЗА│ (указать, для какой

│ │__________________________________

Подпись │ │ цели и наименование органа или

_________________________________│ │__________________________________

(фамилия и должность лица, │ │ должностного лица, принявшего

_________________________________│ │__________________________________

принявшего документ воинского │ │ документ воинского учета)

_________________________________│ │Расписка действительна по

учета) │ │"__" __________ 20__ г.

│ │

Подпись гражданина в│ │Подпись __________________________

получении документа воинского│ │ (фамилия и должность лица,

учета │ │__________________________________

_________________________________│ │ принявшего документ воинского

│ │ учета)

"__" _________ 20__ г. │ │

│ │ М.П.

│ │ "__" ___________ 20__ г.