Дальневосточный Ф.О.

│ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ Ф.О. │ 89 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Республика Саха │ 90 │ │ │ │ │

│(Якутия) │ │ │ │ │ │

│Камчатский край │ 91 │ │ │ │ │

│Приморский край │ 93 │ │ │ │ │

│Хабаровский край │ 94 │ │ │ │ │

│Амурская область │ 95 │ │ │ │ │

│Магаданская область │ 97 │ │ │ │ │

│Сахалинская область │ 98 │ │ │ │ │

│Еврейская автономная │ 99 │ │ │ │ │

│область │ │ │ │ │ │

│Чукотский автономный │ 101 │ │ │ │ │

│округ │ │ │ │ │ │

│ВСЕГО по РОССИЙСКОЙ │ 102 │ │ │ │ │

│ФЕДЕРАЦИИ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────────────┴──────┘

Руководитель Темников В.Н.

организации ------------------- _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ________________________ ______________________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

(495) 975-43-13

------------------ "__" ________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)