Приложение 1. ПАСПОРТ ОПАСНОГО ОТХОДА

Форма

УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО

Руководитель организации Руководитель территориального

(индивидуальный предприниматель) органа МПР России

_____________________ _____________________

(подпись) (подпись)

"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.

М.П. М.П.

┌─────────────────────────┐

│ ПАСПОРТ ОПАСНОГО ОТХОДА │

└─────────────────────────┘

Составлен на отход _______________________________________________

(код и наименование по федеральному

классификационному каталогу отходов)

__________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый,

жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий,

гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое

изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)

состоящий из _____________________________________________________

(компонентный состав отхода в процентах)

образованный в результате ________________________________________

(наименование технологического

__________________________________________________________________

процесса, в результате которого образовался отход, или процесса,

__________________________________________________________________

в результате которого товар (продукция) утратил свои

__________________________________________________________________

потребительские свойства, с указанием наименования

исходного товара)

имеющий класс опасности для окружающей природной среды ___________

обладающий опасными свойствами ___________________________________

(токсичность, пожароопасность,

__________________________________________________________________

взрывоопасность, высокая реакционная способность, содержание

возбудителей инфекционных болезней)

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя или полное наименование

юридического лица ________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица _______________________

ИНН ____________________________ ОКАТО ___________________________

ОКПО ___________________________ ОКОНХ ___________________________

ОКВЭД __________________________

Адрес юридический ________________________________________________

Адрес почтовый ___________________________________________________