Приложение N 10. Список граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью в результате (форма)

Приложение N 10

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, которым было выплачено единовременное пособие

в связи с получением вреда здоровью в результате

___________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

за счет средств бюджета ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)	Реквизиты первичных учетных документов, подтверждающих фактически произведенные субъектом Российской Федерации расходы
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.