Приказ МЧС России от 10.12.2021 N 858 "Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых...

Приложение N 17. Список граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате (форма)

Приложение N 17

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи

с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение

погибшего (умершего) члена семьи) в результате

___________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

за счет средств бюджета ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

в случае предоставления органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации государственной услуги "Назначение выплаты

единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших)

в результате чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера"

Номер заявления

Дата регистрации заявления

ФИО заявителя, степень родства с погибшим (умершим)

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

ФИО погибшего (умершего)

Дата рождения погибшего (умершего)

Дата решения

Номер решения

Размер пособия членам семьи погибшего (умершего)

(тыс. рублей)

Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение

(тыс. рублей)

Всего

(тыс. рублей)

Реквизиты первичных учетных документов, подтверждающих фактически произведенные субъектом Российской Федерации расходы

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение N 16. Список граждан, которым была оказана финансовая помощь в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате (форма) Приложение N 18. Список граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью в результате (форма)