Приложение N 4. Список граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате (форма)

Приложение N 4

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи

с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости

(имущества) в результате

___________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Размер финансовой помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник территориального органа безопасности
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.