Приложение N 19. Список граждан из числа заложников, не получивших в результате террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями вреда здоровью, нуждающихся в получении единовременного пособия (форма)

Приложение N 19

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан из числа заложников, не получивших в результате

террористического акта и (или) при пресечении террористического

акта правомерными действиями вреда здоровью, нуждающихся

в получении единовременного пособия

в связи с _________________________________________________________________

(наименование террористического акта и (или) мероприятий по

пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим

Размер пособия

(тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник территориального органа безопасности

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.