Приложение N 14. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате (форма)

Приложение N 14

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с получением вреда здоровью в результате

_____________________________________________________________________,

(наименование чрезвычайной ситуации)

в случае предоставления органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации государственной услуги "Назначение выплаты

единовременного пособия гражданам, получившим в результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера вред здоровью"

Номер заявления	Дата регистрации заявления	ФИО заявителя	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность				Дата решения	Номер решения	Размер пособия (тыс. рублей)
					серия	номер	кем выдан	дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.