Главная
Документы
Приложение N 5. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате (форма)

Приложение N 5. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате (форма)

Приложение N 5

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие

на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате

___________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник территориального органа безопасности
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.