Приложением N 12. Список граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате (форма)

Приложением N 12

к Порядку подготовки и представления

высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации документов

в МЧС России для обоснования

предельного объема запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда Правительства Российской Федерации,

утвержденному приказом МЧС России

от 10.12.2021 N 858

(форма)

УТВЕРЖДАЮ

Высшее должностное лицо субъекта

Российской Федерации (руководитель высшего

исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи

с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости

в результате

_____________________________________________________________________,

(наименование чрезвычайной ситуации)

в случае предоставления органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации государственной услуги "Назначение выплаты

гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой

необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера"

Номер заявления	Дата регистрации заявления	ФИО заявителя	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность				Дата решения	Номер решения	Размер финансовой помощи (тыс. рублей)
					серия	номер	кем выдан	дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.