Приказ Росгвардии от 25.03.2020 N 77 (ред. от 22.11.2021) "Об утверждении Порядка выплат единовременных пособий, ежемесячной денежной компенсации и суммы возмещения вреда, причиненного имуществу, принадлежащему лицу, проходящему службу в войсках...

Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку выплат единовременных пособий,

ежемесячной денежной компенсации и суммы

возмещения вреда, причиненного имуществу,

принадлежащему лицу, проходящему службу

в войсках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющему специальное звание

полиции, или его близким родственникам,

установленных частями 3, 5, 6 и 8

статьи 43 Федерального закона

от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ

"О полиции", утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 25.03.2020 N 77

Рекомендуемый образец

Начальнику (руководителю)

______________________________________

(органа, подразделения (организации)

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающего по адресу: ______________

контактный телефон __________________,

паспорт ______________________________

(серия и номер паспорта,

______________________________________

когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия,

предусмотренного частью 3 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011

г. N 3-ФЗ "О полиции", в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________

(указывается

__________________________________________________________________________,

родственное отношение, специальное звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) погибшего (умершего)

также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся

несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему

___________________________________________________________________________

(умершему), фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), дата

рождения)

Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________

(наличным/безналичным) (наименование

___________________________________________________________________________

кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты

банковского счета заявителя)

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________

(инициалы, фамилия погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи, поименованные в части 4 статьи 43 Федерального

закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции":

1. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), адрес)

2. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), адрес)

3. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" __________ ____ г. Подпись заявителя ________________

III. Организация оформления документов на предоставление выплат и осуществление выплат Приложение N 2. Рапорт (Рекомендуемый образец)