Разрешение

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГОРНЫЙ И ПРОМЫШЛЕННЫЙ НАДЗОР РОССИИ

(Госгортехнадзор России)

РАЗРЕШЕНИЕ N

на____________________________________________________________

(серийный выпуск, выпуск установочной серии)

__________________________________________________________________

(наименование изделия, его тип)

изготовленного________________________________________________

(наименование завода - изготовителя)

__________________________________________________________________

(местоположение завода)

и применение__________________________________________________

(отрасль промышленности,

__________________________________________________________________

категория опасности)

Дополнительные условия безопасности для допуска в эксплуатацию

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия установлен до __________________________

(дата и номер письма)

Срок действия продлен до __________________________

(дата и номер письма)

Основание: Заключение испытательного центра___________________

от "__"_________19___г.

Печать Подпись и Ф.И.О.

Госгортехнадзора России должностного лица,

выдавшего разрешение

"___"_19___г.